СТАНДАРТНАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ВОССТАНОВЛЕНИИ НАРУШЕННОГО ПРАВА ПОТРЕБИТЕЛЯ ФИНАНСОВЫХ
УСЛУГ С ТРЕБОВАНИЕМ О ВОЗВРАТЕ ПРЕДЫДУЩЕМУ СТРАХОВЩИКУ
ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ ПЕНСИОННОМУ СТРАХОВАНИЮ СРЕДСТВ ПЕНСИОННЫХ
НАКОПЛЕНИЙ В СВЯЗИ С НЕЗАКЛЮЧЕНИЕМ ДОГОВОРА ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ
ПЕНСИОННОМ СТРАХОВАНИИ, НАПРАВЛЯЕМОГО В ФИНАНСОВУЮ
ОРГАНИЗАЦИЮ В ЭЛЕКТРОННОЙ ФОРМЕ <1>

	Дата направления обращения: _______________	
	Сведения о финансовой организации:
наименование: ____________________________
место нахождения: _________________________
адрес: ____________________________________	
	Сведения о заявителе:
фамилия, имя, отчество (при наличии): ________
дата рождения: ____________________________
место рождения: ___________________________
СНИЛС: __________________________________
вид документа, удостоверяющего личность, его серия, номер и дата выдачи: _________________
место жительства или место пребывания: _____
_________________________________________
почтовый адрес: ___________________________
номер телефона: ___________________________
адрес электронной почты: __________________	

ЗАЯВЛЕНИЕ
о восстановлении нарушенного права	

Мне стало известно, что мой страховщик по обязательному пенсионному страхованию изменился с: ____________________ на: _____________________
(указывается наименование предыдущего страховщика потребителя (негосударственный пенсионный фонд или Социальный фонд России <2>) и текущего страховщика потребителя (негосударственный пенсионный фонд))	
О смене страховщика по обязательному пенсионному страхованию мне стало известно: _________________________________________________________________
(указывается, при каких обстоятельствах, когда стало известно потребителю о смене его страховщика)	
В связи с незаключением договора об обязательном пенсионном страховании _________________________________________________________________________
(указывается номер и дата договора об обязательном пенсионном страховании с текущим страховщиком потребителя)	
с:		
	(указывается наименование текущего страховщика потребителя)	
на том основании, что заявление застрахованного лица о переходе (заявление застрахованного лица о досрочном переходе) из Социального фонда России (СФР) в негосударственный пенсионный фонд или из одного негосударственного пенсионного фонда в другой и (или) договор об обязательном пенсионном страховании подписаны не мной и не моим уполномоченным представителем,	
прошу ______ (текущий страховщик) возвратить в негосударственный пенсионный фонд ________ (предыдущий страховщик) средства моих пенсионных накоплений.	
Иные требования (указать при наличии):		
	
Дополнительные пояснения по существу требований:		

Необходимость возмещения почтовых расходов:		
 почтовые расходы в размере _______ рублей __ копеек	
Реквизиты банковского счета (в случае возмещения почтовых расходов):		

	
Документы, прилагаемые к заявлению <3>:		

Примечание:
В соответствии с частью 2.1 статьи 16 Закона N 123-ФЗ в случае направления потребителем финансовых услуг заявления о восстановлении нарушенного права, содержащего требование, указанное в части 1.1 статьи 15 Закона N 123-ФЗ, и иные требования, связанные с ним, финансовая организация обязана рассмотреть указанное заявление потребителя финансовых услуг и направить ему мотивированный ответ о согласии удовлетворить требование, указанное в части 1.1 статьи 15 Закона N 123-ФЗ, или об отказе в его удовлетворении, а также об удовлетворении, о частичном удовлетворении или об отказе в удовлетворении иных требований, связанных с ним:
1) в течение двадцати рабочих дней со дня получения заявления потребителя финансовых услуг о восстановлении нарушенного права в случае, если указанное заявление направлено в электронной форме по стандартной форме, которая утверждена Советом Службы, и если со дня нарушения прав потребителя финансовых услуг прошло не более ста восьмидесяти календарных дней;
2) в течение сорока календарных дней со дня получения заявления потребителя финансовых услуг о восстановлении нарушенного права в иных случаях. Если последний день срока приходится на нерабочий день, днем окончания срока считается ближайший следующий за ним рабочий день.

--------------------------------	
<1> По данной форме составляются заявления о восстановлении нарушенного права, содержащие требования к негосударственному пенсионному фонду на основании части 1.1 статьи 15 Закона N 123-ФЗ. Форма заявления, размещаемая в том числе в личных кабинетах на официальных сайтах финансовых организаций в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и на официальном сайте финансового уполномоченного, может предусматривать иную последовательность включения информации при ее заполнении, чем последовательность, предусмотренная настоящим приложением.
<2> До 01.01.2023 - Пенсионный фонд России (ПФР).
<3> Заявителем могут быть приложены документы, имеющие значение для рассмотрения его требований по существу.